Historial Clínico nutricional para suplementación y complentación

Nombre *

Nombre

Apellidos

Teléfono *

Edad *

Fecha de nacimiento

Dirección *

¿Cómo me conociste? *

Motivo de suplementación *

EXPRESA LIBREMENTE PARA QUE TE GUSTARÍA SUPLEMENTARTE Y/O COMPLEMENTARTE, ENTRE MÁS EXPLICITO Y DETALLADO SEAS, SERÁ MEJOR PARA MI DECIDIR CUAL ES EL MEJOR SUPLEMENTO Y COMPLEMENTO.

Antecedentes personales patológicos *

ENFERMEDADES QUE HAYAS TENIDO DE TRATAMIENTO LARGO, QUE TE HAYAN TENIDO QUE INTERVENIR QUIRURGICAMENTE Y/O TRASFUNDIDO SANGRE.

Enfermedades actuales *

ENFERMEADES QUE ACTUALMENTE TENGAS, INCLUSIVE SI SON ENFERMEDADES TRANSITORIAS COMO GRIPA, DIARREA, ETC.

Enfermedades actuales medicamentos *

MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE TOMES , INCLUSIVE SI SEAN TRATAMIENTOS A CORTO PLAZO, ASÍ COMO TAMBIÉN TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO Y/O DE POR VIDA

SUPLEMENTOS Y COMPLEMENTOS ACTUALES *

MENCIONA LOS SUPLEMENTOS QUE ACTUALMENTE ESTES TOMANDO , DESDE CUANDO Y POR QUÉ

Antecedentes personales ginecológicos *

¿Alguna vez haz estado embarazada?

¿Cuándo fue tu última regla?

¿Utilizas hormonas?

En fármaco, implante o dispositivo

¿Desde hace cuánto?

Dolor menstrual

Número de hijos

Número abortos

Número de partos naturales

Número de cesáreas

Antecedentes personales alergenicos , tolerancia y dermatologicos (copia) *

Acné

Leve
Moderado
Grave con tratamiento topico
Grave con tratamiento tomado

Alergias a alimentos

Intolerancias a alimentos

Alergias a medicamentos

Café

1-2 Veces por semana
3-5 Veces por semana
Todos los días
Todos los días varías veces

Bebidas energeticas , red bull

1-2 Veces por semana
3-5 Veces por semana
Todos los días
Todos los días varías veces

Toxicomanias

Alcohol
Drogas
Cigarro

Entrenamiento

Actividad física

¿Desde cuando realizas ejercicio? *

Actividad *

Duración *

Horario por días *

TOLERANCIA GASTROINTESTINAL

Cuantas veces va al baño *

Dolor al evacuar *

Flatulencias *

Color de heces *

Número de escala de bristol *

Dura
Solida
Aguada
Firme

Describe la consistencia de tus heces

Información extra

El costo de la consulta para suplementación sin ser pacientes es de $600- es un pago único- incluye mi valoración profesional , el calculo y las indicaciones personalizadas.

Para mis pacientes activos, no tiene costo.

En 3 días hábiles se envía la cotización de los suplementos y complementos.

El suplemento-complemento tarda alrededor de 10 días después de estar aprobada la cotización.

Tenemos suplementos y complementos , como:

PROTEINAS

PRE-ENTRENOS

COLAGENO

Sistema digestivo

CAPSULAS PARA:

CABELLO

INFLAMACIÓN

REFORZAR SISTEMA INMUNE

DISMINUIR COLESTEROL

INFLAMACIÓN

ETC.

Para mayor información, favor de comunicarse al 442 602 1702